Patienten Versorgung


Die Versorgung von Patienten mit HIV und AIDS in Hessen – Situation, Probleme und Perspektiven

Von Leo Locher, Frankfurt am Main

1. Der natürliche Verlauf der HIV-Infektion

Die Infektion mit dem Human Immunodeficiency Virus (HIV) führt zu einer chronischen Erkrankung. Ohne antiretrovirale Therapie (ART) treten nach durchschnittlich 10 Jahren schwere Krankheiten (opportunistische Erkrankungen und Tumore) auf, die für das Versagen der zellulären Immunabwehr typisch sind und die trotz initial erfolgreicher Therapie innerhalb von etwa 2 Jahren zum Tode führen. Die wichtigsten Zielzellen des HIV sind CD4+ T-Lymphozyten (kurz auch „Helferzellen", „T4-Zellen" „CD4-Zellen" genannt), Makrophagen und Monozyten. Die Stadieneinteilung der HIV-Infektion richtet sich nach CD4-Zellzahl und Klinik (Tabelle 1).

Tabelle 1: Die CDC-Klassifikation (Center of Disease Control, 1993).

Klinische Kategorie
A(asymptomatisch) B(Symptome, kein AIDS) C(Symptome, AIDS)
1: > 500/m l2: 200 4993: < 200 A1A2A3 B1B2B3 C1C2C3

Nach der Infektion kommt es initial zu einer massiven HIV-Virämie und Abfall der CD4-Zellen - klinisch imponiert diese nach einer Inkubationszeit von 1-3 Wochen eintretende Phase gelegentlich als „Akute HIV-Erkrankung" mit einer grippeähnlichen Symptomatik. Später kommt es zu einem Gleichgewicht zwischen Virus und Wirt. Diese mehrjährige Phase der Infektion wurde früher als „Latenzzeit" bezeichnet. Heute wissen wir, dass es eine solche „Ruhephase" nur scheinbar gibt. In Wirklichkeit findet im Organismus eine heftige Auseinandersetzung statt, bei der täglich 10 Milliarden HI-Viren neu gebildet und eine Milliarde CD4-Zellen umgesetzt werden.

Wenn die Regenerationsfähigkeit des Immunsystems erschöpft ist, nimmt die CD4-Zellzahl ab und die Virusmenge im Blut („HI-Viruslast") steigt an, die HIV-Infektion wird symptomatisch und führt zum Stadium AIDS und zum Tod.

2. Symptome und Stadien der HIV-Infektion

Bei uns häufig vorkommende Symptome oder Krankheiten der klinischen Kategorien A-C mit Relevanz für die Praxis sind – in Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl - in Tabelle 2 zusammengefasst. Speziell bei eher unauffälligen Symptomen aus der B-Kategorie, gehört ein HIV-Test nach vorausgegangenem Aufklärungsgespräch zur unbedingt notwendigen Diagnostik. Die Unterlassung eines HIV-Tests bei entsprechenden Symptomen muss heute als Behandlungsfehler bezeichnet werden.

Tabelle 2: Ausgewählte HIV-typische Symptome und Krankheiten in Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl

CD4-Zellzahl Kategorie Symptome oder Krankheit
> 500 AAAA Asymptomatische HIV-InfektionPersistierende generalisierte Lymphadenopathie (LAS)Akute symptomatische (primäre) HIV-InfektionAndere (B- oder C-Kategorie)=Rarität
500 - 200 BBBBBCCCC Oropharyngeale Candidainfektionen (rezidiv.)Vulvovaginale Candidainfektionen (rezidiv.)Herpes Zoster (rezidiv./mehrere Dermatome)Zervikale Dysplasien od. Carcinoma in situUngewöhnliche Gewichtsabnahme /Fieber/ Durchfälle > 4 Wochen DauerKaposi-SarkomeMaligne LymphomeTuberkuloseRezidivierende Pneumonien innerhalb eines Jahres
200 100 C Pneumocystis carinii-Pneumonie (PcP)
100 - 50 C Cerebrale Toxoplasmose
< 50 C Cytomegalievirus(CMV)-Retinitis, -KolitisKryptokokken-MeningitisAtypische MykobakteriosenKryptosporidien-Enteritis

3. Epidemiologie

Die Gesamtzahl der in Deutschland zum Jahresende 2001 mit dem HI-Virus infizierten Menschen wird vom Robert Koch-Institut (RKI) auf 38.000 geschätzt, davon etwa 82 % Männer, 18 % Frauen und weniger als 1 % Kinder. Bundesweit leben etwa 5000 Menschen im Stadium AIDS. Seit 1982 wurden annähernd 19.000 HIV-AIDS-Todesfälle gemeldet. Eine Übersicht über einige epidemiologische Trends zeigt die Tabelle 3.

Im Großraum Frankfurt/Main, nach Berlin bundesweit die Stadt mit der höchsten HIV-Prävalenzrate, leben zur Zeit schätzungsweise 5000-6000 HIV-infizierte Menschen (lt. RKI-Daten ca. 3200 + zusätzlich geschätzte 2-3000 aufgrund Dunkelziffer bei ungenügender Erfassung).

Bundesweit beträgt die Zahl der Neuinfektionen jährlich ~ 2000. Bei den Neuinfektionen haben sich in den letzten Jahren hinsichtlich des Infektionswegs bedeutsame Veränderungen ergeben. Die Zahl der über heterosexuelle Kontakte infizierten Menschen, insbesondere der Frauen, hat zugenommen. Für den Zeitraum von Juli 2000 bis Juni 2001 wird geschätzt, dass 25 % der Neuinfektionen bei Frauen erfolgten, während die Zahl der infizierten homo- und bisexuellen Männer mit geschätzten 38 % deutlich gesunken ist.

Die drittgrößte Betroffenengruppe mit 19 % sind Personen, die aus sog. Hochprävalenzländern stammen (z.B. Afrika südlich der Sahara oder Südostasien). Anekdotische Hinweise auf eine Zunahme von Neuinfektionen bei jungen homosexuellen Männern können anhand der vorliegenden Daten nicht bestätigt werden. Allerdings kann die in den Schwerpunktpraxen seit 1-2 Jahren registrierte starke Zunahme der Syphilisinfektionen bei Patienten dieser Risikogruppe als Hinweis auf mehr ungeschützte Sexualkontakte interpretiert werden.

Tabelle 3: HIV/AIDS Ende 2001 in Deutschland, Hessen, Frankfurt/M. (nach: Epidemiologisches Bulletin RKI 28.11.2001)

Menschen mit HIV und AIDS Deutschland Hessen Frankfurt/M.
Gesamtzahl-2 Männer-3 Frauen-4 Kinder-5 Darunter Menschen mit AIDS ~ 38.000~ 29.500~ 8.300< 400~ 5.000 ~ 6.400~ 5.200~ 1.150~ 800 ~ 3200~ 2600~ 600~ 400
Zahl der Neuinfektionen 2001-6 Männer-7 Frauen-8 Kinder ~ 2.000~ 1.500~ 500< 20    
Infektionswege-9 Homosexuelle Kontakte bei Männern-10 Herkunft aus Hochprävalenzgebiet-11 Heterosexuelle Kontakte-12 I.v. -Drogengebrauch-13 Mutter-Kind-Transmission 50 %21 %18 %10 %< 1 %    

Mit der Zunahme der Infektionsfälle in der Bevölkerung außerhalb sogenannter Randgruppen ergeben sich neue spezifische Probleme bei Diagnostik und Therapie: trotz u.U. richtungsweisender Symptome wird eine HIV-Infektion schon gar nicht in differentialdiagnostische Überlegungen einbezogen. Die Probleme der Geheimhaltung gegenüber einem Personenkreis außerhalb der engsten Familienangehörigen und Freunde sind in der Regel viel größer als bei HIV-Infizierten aus der homosexuellen Community, was die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erheblich beeinträchtigen kann (z.B. Begründungen für regelmäßige Arztbesuche gegenüber Arbeitgeber; Verheimlichung von Tabletteneinnahme etc.)

4. Management der HIV-Infektion: von der tödlichen zur chronischen Krankheit

4.1 Fortschritte bei den Behandlungsmöglichkeiten

Bei der Behandlung der HIV-Infektion sind in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt worden. Durch die heute gebräuchliche Kombinationsbehandlung mit antiretroviralen Medikamenten (ART) kann das Fortschreiten der HIV-Infektion zum Vollbild AIDS erheblich hinausgezögert werden. Mit der Einführung neuer antiretroviraler Substanzen, insbesondere der Proteaseinhibitoren (PI) sowie neuer Nukleosidaler Reverse-Transkriptase-Inhibitoren(NRTI) und schließlich der Nicht-Nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) hat sich die tödliche Erkrankung seit 1996 zu einer chronischen Erkrankung mit latenter Viruspersistenz ohne klinische Progredienz gewandelt. Dennoch haben sich die meisten der in den Deutschland in den letzten Jahren neu mit dem Vollbild AIDS erkrankten Personen erst mit einem bereits fortgeschrittenen Erkrankungsstadium in medizinische Behandlung begeben. Etwa 4 von 5 der gegenwärtig an AIDS neu erkrankten Personen wussten bis zum Zeitpunkt der AIDS-Diagnose nicht einmal von ihrer HIV-Infektion oder sie wurden nicht mit antiretroviralen Medikamenten behandelt, obwohl das Vorliegen einer HIV-Infektion schon längere Zeit bekannt war.

4.2. Indikationen für ART

Die Indikation für eine antiretrovirale Kombinationstherapie ist für bestimmte klinische Situationen, wie z.B. HIV-assoziierte Symptome oder Erkrankungen (CDC: B oder C) klar formuliert und aus Studien mit validen klinischen Endpunkten (AIDS, Tod) belegt. Allerdings fehlen zur Zeit klinische Studien, die den Zeitpunkt des optimalen Therapiebeginns in anderen Situationen eindeutig zu definieren erlauben. Sowohl der Zeitpunkt des Therapiebeginns als auch die Wahl der initialen (und eventuell erforderlichen späteren) Therapiekombination ist eine individuell, in enger Kooperation mit dem Patienten zu fällende Entscheidung, da der langfristige Erfolg der Therapie eine Compliance von mindestens 90 %, wenn nicht gar 95 % erfordert(!). Richtlinien können eine Hilfestellung geben. Experten der Fachgesellschaften erarbeiten ca. 1-2 jährlich Richtlinien für den deutschsprachigen Raum (Deutsch-Österreichische Richtlinien für die antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion, in: Dt Ärzteblatt 2001; A 175-181[Heft 4]). Selbstkritisch vermerkte kürzlich einer der Experten, dass die jeweiligen Richtlinien zum Zeitpunkt der Veröffentlichung in der Regel bereits überholt seien, was Ausdruck des enormen ständigen Wissens- und Erkenntniszuwachses auf dem Gebiet der „Aidsologie" ist. Während 1996, zum Zeitpunkt der „Geburt" der ART, noch praktisch jede HIV-Infektion mit einer HIV-RNA-Virusload von > 10.000 – 20.000 Genomkopien/ml unabhängig von der Zahl der CD4-Zellen als behandlungsbedürftig galt („HIT HARD AND EARLY"), geht heute die Tendenz dahin, primär aufgrund der CD4-Zellzahl zu behandeln, wobei eine ART erst bei einer Abnahme auf weniger als 350, 300 oder gar 200 CD4-Zellen begonnen wird. Die Höhe der Virusload gilt zur Zeit als weniger entscheidend für den Beginn der ART, eventuell jedoch für die Auswahl der einzusetzenden Arzneimittel („HIT HARD AND WISE"). Die Durchführung antiretroviraler Therapie erfordert eine ständige intensive Fortbildung und systematische Dokumentation jeder durchgeführten ART, Nebenwirkungen, Gründe für Therapieversagen, Begleit- und Folgeerkrankungen usw., d.h. auch eine kontinuierliche Betreuung einer größeren Patientenzahl von mindestens 50 –100 Patienten pro Quartal. Ungenügend wirksame ART (z.B. Mono- oder Zweifachtherapie) führt innerhalb kurzer Zeit zu virologischem Versagen, Resistenzbildung, der Notwendigkeit aufwendiger „Salvage"-Therapien und zur Krankheitsprogredienz. Es braucht nicht erwähnt zu werden, dass eine nicht sorgfältig geplante und durchgeführte Therapie bei durchschnittlichen Arzneimittelkosten von jährlich 12.000 bis 15.000 Euro für eine Dreifachkombination eine enorme Ressourcenverschwendung darstellt.

4.3. Monitoring

Primäres Ziel der Therapie ist die maximale Unterdrückung der HI-Virusreplikation, d.h. dass die HIV-RNA unter die Nachweisgrenze (z.Zt. 50 Genomkopien/ml) fällt. Das Ausbleiben des Abfalls unter die Nachweisgrenze innerhalb von maximal 6 Monaten nach der Therapie sollte Anlass sein, nach möglichen Ursachen (Complianceprobleme, vorbestehende Resistenzen) zu fahnden. Nach Abklärung der Ursachen müssen evtl. additive oder alternative Therapieregimes erwogen werden.

Regelmäßige, in der Regel in 2- bis 3-monatigen Abständen durchgeführte Messungen von CD4-Zellzahl, HI-Viruslast und Allgemeinlabor (zur frühzeitigen Erfassung möglicher organtoxischer oder metabolischer Veränderungen) sind heute neben klinischen Kontrolluntersuchungen die wichtigsten Parameter für das Monitoring der HIV-Infektion, sowohl bei der Indikationsstellung für den Beginn einer ART als auch für deren Wirksamkeitskontrolle. Die Einleitung und Umstellungen einer Therapie sind Indikationen für kurzfristigere Kontrollen.

Zunehmende Bedeutung haben in den letzten Jahren auch pharmakokinetische Kontrollen der Wirkstoffspiegel von PI und NNRTI bekommen, die substanzspezifisch sowie interindividuell und bei komplexen Wirkstoffkombinationen sehr unterschiedlich sein können und Ursache für ein Therapieversagen oder für arzneimitteltoxische Wirkungen sein können.

Beim Management der HIV-Infektion spielen Resistenztests zunehmend eine wichtige Rolle. Insbesondere bei Therapieversagen eines Standardregimes, aber auch bei vermuteter Infektion durch einen antiretroviral vorbehandelten Patienten als Infektionsquelle ist eine sinnvolle Auswahl der Medikamente für die ART ohne Kenntnis der Virusresistenz schwierig.

Die klinischen Ergebnisse der modernen HIV-Therapie, die inzwischen über ein Arsenal von mehr als 15 antiretroviralen Arzneimitteln verfügt, sind beeindruckend: Durch die partielle Restitution des Immunsystems wird die Inzidenz opportunistischer Infektionen auch ohne Prophylaxe gesenkt. Kaposi-Läsionen verblassen oder bilden sich in frühen Stadien vollständig zurück. An der Frankfurter Universitätsklinik fiel die Zahl der opportunistischen Erkrankungen bei gleicher Anzahl behandelter Patienten auf unter 30 % der Werte in den Vorjahren. Auch die AIDS-Letalität ist in etwa gleichem Umfang zurückgegangen.

4.4. Folgen des Fortschritts

Für die Patientinnen und Patienten bedeutet der medizinische Fortschritt nicht nur eine fühlbare und messbare Besserung des Allgemeinbefindens sondern leider auch eine erhebliche Belastung durch die jahrelang, mit den derzeit vorhandenen Arzneimitteln wahrscheinlich quoad vitam notwendige Einnahme einer je nach Therapieregime erheblichen Tablettenzahl, auch wenn hier in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte (Kombinationspräparate, Therapieregime für 2xtäglich- oder gar 1xtäglich-Einnahme) erzielt werden konnten. Andere Risiken sind die nicht unerheblichen Nebenwirkungen oder Sekundärerkrankungen wie z.B. ZNS-Symptome, Fatigue-Syndrom, periphere Neuropathien, gastrointestinale Symptom- und Krankheitsbilder (Dyspepsie, Diarrhöe, Pankreatitis), Lactatazidose, Fettstoffwechselstörungen (sog. Lipodystrophie-Syndrom) mit erhöhtem Koronarrisiko etc.

Für den HIV-Behandler und für Mitbehandler in anderen Disziplinen wesentlich kompliziert hat sich die Cotherapie mit anderen Arzneimitteln, da je nach verordneter ART-Kombination mit teilweise erheblichen und sogar lebensbedrohlichen Interaktionen zu rechnen ist. Ein ungelöstes Problem ist die bisher fehlende Möglichkeit, Untersuchungen wie Resistenztests und Spiegelmessungen als Regelleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen zu können, weshalb vielen Patienten diese prognostisch u.U. bedeutenden Verfahren vorenthalten werden.

Mit dem medizinischen Fortschritt der letzten Jahre haben sich ganz neue Probleme ergeben: In den Jahren von 1982 bis 1994 war der allmähliche Abschied aus dem Leben und die Vorbereitung auf den Tod in jungem Lebensalter die Hauptaufgabe, der sich Patient, Arzt und Mitarbeiter von Selbsthilfeorganisationen stellen mußten. Heute ist die Rückkehr ins „normale" Leben, die Erhaltung und Wiederherstellung von Genuß- und Arbeitsfähigkeit, die Entwicklung neuer beruflicher und privater Perspektiven neben dem Krankheitsmanagement zur zentralen Fragestellung geworden. Auch für HIV-infizierte Frauen eröffnet sich mit der langen Lebenserwartung und der Senkung der materno-fetalen Transmissionsrate unter 2 % die Perspektive, mit kalkulierbarem Risiko Mutter eigener Kinder zu werden.

Der soziale Druck auf HIV-Infizierte ist leider nicht geringer geworden. Mit der Diagnosestellung „HIV-positiv " ereignet sich eine Aufteilung in zwei Lebensbereiche: Der mehr oder weniger enge Kreis, der von der Infektion wissen darf, und der größere Kreis von Personen im Arbeitsleben, in der Familie und unter Bekannten, vor denen die Erkrankung besser geheimgehalten wird. Zum letzteren Personenkreis zählen in der Regel, meist aufgrund vorausgegangener negativer Erfahrungen bei Eröffnung der Diagnose, auch Ärztinnen und Ärzte außerhalb eines kleinen Kreises von vertrauten HIV-Behandlern in Schwerpunktpraxen und Klinikambulanzen.

5. Zusammenarbeit zwischen HIV-Schwerpunktärzten und Ärzten anderer Fachgebiete
5.1 HIV-Schwerpunktpraxen

Das Management der HIV-Infektion ist zu einem Spezialgebiet geworden, dem sich heute wenige Spezialisten, meist Allgemeinärzte und Internisten in sog. Schwerpunktpraxen, einige Fachärzte in anderen Disziplinen (z.B. Dermatologie, Neurologie u.a.m.) sowie Ärzte in Klinikambulanzen widmen. In Frankfurt/M. betreut beispielsweise die Infektionsambulanz der Universitätsklinik rund 1500, weitere 4-5 „Schwerpunktpraxen" betreuen je zwischen rund 80 und 600 Patienten pro Quartal; Im stationären Bereich besitzen die Universitätsklinik (ZIM, Haus 68) sowie die Innere Abteilung des Bürgerhospitals HIV-spezifische Versorgungsqualitäten. Weitere Schwerpunktpraxen und/oder HIV-Ambulanzen existieren in verschiedenen Städten Hessens wie z.B. Darmstadt, Fulda, Gießen, Kassel und Wiesbaden.

Hessische Schwerpunktärzte haben sich bereits vor einigen Jahren in der „Hessischen Arbeitsgemeinschaft von HIV-Versorgern – HIVAG e.V." (www.hivag.de) zusammengeschlossen, um Zusammenarbeit, kontinuierliche Fortbildung (z.B. Qualitätszirkel, Arbeitskreis Ärzte und AIDS der KV Hessen, Kongressteilnahme) und Interessenvertretung zu fördern. Besondere Bemühungen richten sich zur Zeit auf qualitätssichernde und strukturverbessernde Maßnahmen, wozu der HIVAG-Vorstand im vergangenen Jahr einen Entwurf für eine „HIV-Vereinbarung" zwischen KV Hessen und Kassenverbänden erarbeitet hat. Damit soll auch erreicht werden, dass die Abrechnung der Ziffer 9200 (HIV-Pauschale) für den besonderen Aufwand bei der Betreuung von Patienten mit HIV und AIDS auf eine klare Grundlage gestellt wird. Bundesweit sind die HIV-Schwerpunktärzte in der „Deutschen Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Ärzte in der HIV-Versorgung – DAGNÄ e.V." (www.dagnae.de) organisiert.

5.2 Zusammenarbeit mit Kolleginnen und Kollegen in Allgemein- und Facharztpraxen

Angesichts der oben dargestellten Komplexität der Aufgaben beim Management der HIV-Infektion hat sich eine Aufgabenteilung zwischen HIV-Schwerpunktpraxen und den Allgemein- und Facharztpraxen ohne diesen Schwerpunkt ergeben.
Die überwiegende Zahl der Kolleginnen und Kollegen haben mit der HIV- und AIDS-Erkrankung nur selten zu tun. Dennoch sind sie gefordert, verschiedene Aufgaben „an vorderster Front" wahrzunehmen, die im folgenden - ohne Anspruch auf Vollständigkeit - skizziert werden sollen.

a. Die Rolle des kritischen, nüchternen, unvoreingenommen Diagnostikers
In letzter Zeit kommen in Schwerpunktpraxen relativ häufig HIV-positive Patientinnen und Patienten zur Erstvorstellung, die eine mehrmonatige Odyssee von Untersuchungen, Facharztkonsultationen oder gar stationären Aufenthalten hinter sich haben, bis irgendwann mehr oder weniger zufällig oder erst nach dem Auftreten einer opportunistischen Infektion die Diagnose gestellt wird. Die Patienten leiden unter verschiedenen Symptomen, einzeln oder kombiniert, wie Gewichtsverlust, persistierenden Durchfällen, erhöhten Temperaturen, chronisch rezidivierenden Atemwegsinfekten, Herpes Zoster u.a.m. Die Patienten werden durchgeröntgt, endoskopiert, „CT-isiert", punktiert und biopsiert. Bei einem Patienten unserer Praxis wurde wegen eines weißen Zungen- und Mundschleimhautbelags sogar eine (ergebnislose) Schleimhautbiopsie entnommen, an einen Candidabefall infolge Immunschwäche hatte niemand gedacht. Alle o.g. Symptome sollten den Untersucher wachsam werden lassen. Eine vorurteilsfreie und zielgerichtete Anamnese, die Inspektion der Mundschleimhaut, die Palpation einiger Lymphknotenstationen, eine symptomatische Untersuchung je nach Beschwerdebild benötigen nur geringen Aufwand und wenig Zeit. Es wurde bereits weiter oben darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen ein HIV-Test nach vorausgegangenem Aufklärungsgespräch zur unbedingt notwendigen Diagnostik gehört.

b. Erkennen alarmierender Symptome, die eine Klinikeinweisung in eine „HIV-kompetente" Klinik erfordern

In Tabelle 2 wurde dargestellt, welche Symptome und Krankheiten in Abhängigkeit von den CD4-Helferzellen auftreten können. Ergänzt werden muss, daß alle diese Symptome und Krankheiten unabhängig von der CD4-Zahl ganz überwiegend bei Patienten mit hoher Viruslast, d.h. nicht therapierten Patienten auftreten.

In Tabelle 4 sind alarmierende Symptome und mögliche Ursachen genannt, die bei HIV-Infektion (Diagnose gesichert, v.a. wenn Pat. ohne ART oder auch nur bei Verdacht) eine unverzügliche Klinikeinweisung in eine „HIV-kompetente" Klinik erfordern:

Tabelle 4: Alarmierende Symptome

ORGANSYSTEM MÖGLICHE ERKRANKUNG
AugeSehverschlechterung, Schatten, SchleierLungeTrockener Husten, Dyspnoe, ohne wesentlich pathologischen AuskultationsbefundZNSCerebrale Krampfanfälle, Psychosyndrom, neurologische Ausfälle, CephalgienMeningismus, CephalgienMagen-Darm-TraktMassiver oropharyngealer Candidabefall, DysphagieHämatemesis, TeerstuhlWässrige Diarrhoe CMV-Retinitis Pneumocystis-carinii Pneumonie (PcP) Cerebrale Toxoplasmose Kryptokokken-Meningitis Candida-Ösophagitis CMV-EnterocolitisKryptosporidien-Enteritis

c. Erkennen und Behandeln einiger typischer Nebenwirkungen und Komplikationen bei Patienten unter ART

Mit den Kombinationstherapien, von denen die sog. „Triple-Therapie", d.h. Kombination von drei verschiedenen antiretroviral wirksamen Substanzen, sicher am bekanntesten ist, ergeben sich leider auch unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW), die für einige der Substanzen recht typisch sind. Grundsätzlich gilt die Regel (die HIV-Patienten sollten dies wissen!), dass im Falle einer infolge UAW notwendigen Therapieunterbrechung immer alle HIV-Medikamente abgesetzt werden müssen, um einer Resistenzentwicklung bei suboptimaler Unterdrückung der Virusreplikation vorzubeugen; wenn immer möglich sollte in diesen Fällen Rücksprache mit dem HIV-Schwerpunktarzt genommen werden. Tabelle 5 listet eine Reihe wichtiger UAW auf:

Tabelle 5: Wichtige unerwünschte Arzneiwirkungen bei ART

(Generic Name) Medikament UAW Therapeut. Vorgehen
(Zidovudin): Retrovir, auch in : Combivir, Trizivir Anämie Je nach Schwere ggf. stationäre Einweisung. Sonst: baldige Vorstellung bei beh. Arzt
(Didanosin): Videx PankreatitisDiarrhöe Einweisung bei VerdachtSymptomatisch
(Abacavir): Ziagen, auch in : Trizivir Auftreten meist in den ersten Wochen nach Therapiebeginn: "Hypersensitivitätssyndrom": grippale Symptome, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Exanthem etc. Antihistaminica, MCP, Corticoide i.v./p.o.; Med. absetzen, in schweren Fällen Einweisung
(Nevirapin): Viramune Auftreten meist in den ersten Wochen nach Therapiebeginn:Exanthem, Fieber, Übelkeit etc. Wie bei Abacavir
(Efavirenz): Sustiva Auftreten meist in den ersten Wochen nach Therapiebeginn:- Exanthem, Fieber, Übelkeit etc.- Schwindel, Dyssomnie, Alpträume etc. Wie bei Abacavir Baldige Vorstellung bei beh. Arzt, evtl. sympt. Therapie
(Ritonavir): Norvir, (Saquinavir):Forto-vase, (Lopinavir): Kaletra Gastrointestinale Symptome Symptomat. Therapie
(Nelfinavir) : Viracept Diarrhoe Symptomat. Therapie (Loperamid, orale Rehydration)
(Indinavir): Crixivan Ureterkoliken durch Kristallbildung Trinkmenge > 3 L erhöhen, symptomatische Therapie (Butylscopolamin, Tramadol, Novaminsulfon)

d. Kenntnis von Arzneimitteln, die wegen möglicher Interaktionen mit ART-Medikamenten nicht verschrieben werden sollten

Bei der Verordnung von Begleittherapien bei Patienten unter ART ist daran zu denken, dass bestimmte Medikamente (insbesondere Proteaseinhibitoren wie Crixivan, Fortovase, Virazept und ganz besonders Norvir bzw. Kaletra (enthält niedrigdosiertes Norvir) , dann auch Nicht-Nukleoside wie Viramune und Sustiva) unter Umständen gefährliche Interaktionen mit dem hinzugefügten Medikament haben können; dies betrifft nicht nur Arzneimittel auf chemisch-synthetischer sondern auch auf pflanzlicher Basis, siehe Tabelle 6.

Tabelle 6 : Interaktionen problematischer Medikamente in Kombination mit antiretroviralen Medikamenten (PI, NNRTI), sowie mögliche Verordnungsalternativen:

Einsatzbereich Problemsubstanz/Handelsname (Bsp.) Mögl.Alternativen (nicht unbedingt therapeutisch gleichwertig)
Analgetika Pethidin / Dolantin Piroxicam/Felden Tramadol/Tramal,Paracetamol, ASSASS, Ibuprofen
Antiarrhythmika Nifedipin / Adalat(alle Calciumantagonisten) ACE-HemmerEvtl. Beta-Blocker
Antibakterielle Substanzen ErythromycinCiprofloxacin/Ciprobay Azithromycin/ZithromaxCefaclor
Antihistaminika Terfenadin/TeldaneAstemizol/Hismanal Cetirizin/Zyrtec
Gastrologika Cimetidin/Tagamet Ranitidin/Zantic
Sedativa Diazepam / ValiumOxazepam/AdumbranTriazolam/Halcion Lorazepam / Tavor
Migränemittel Ergotamin / Ergo-Kranit MCP+Paracetamol, ASS
Kontrazeptiva Ethinylestradiol/Progynon Andere Verhütungsmethode
Naturheilmittel Johanniskraut-Präparate (!)  

e. Diagnostik und Therapie bei nicht HIV-spezifischen Symptomen und Krankheiten

Auch Patienten mit HIV-Infektionen können akute und zunehmend auch chronische Erkrankungen bekommen, die zum Repertoire der Allgemein- oder Facharztpraxis gehören: von der Migräne über die Tonsillitis, Sinusitis, den grippalen Infekt, gastrointestinale Virusinfekte, Harnwegsinfekte, Rückenschmerzen, Asthma bronchiale, Diabetes Mellitus, Myokardinfarkte und viele mehr. Die Therapie bei diesen Krankheiten unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der bei Nicht-Infizierten. Nicht indiziert ist z.B. eine „prophylaktische" Antibiotikagabe, wenn der klinische Aspekt auf eine Virusinfektion hinweist oder eine stationäre Einweisung bei eher geringfügigen Symptomen aus purer Ängstlichkeit. Beachtet werden sollte, dass bestimmte Medikamente bei Patienten unter ART-Kombinationen kontraindiziert sind (s. oben) sowie die zurückhaltende Gabe oder Verordnung von Medikamenten, wenn keine begründbare Indikation vorliegt. Angesichts der erheblichen Lebenszeitverlängerung bei HIV-Infektion wird die Zusammenarbeit zwischen HIV-Schwerpunktpraxen und anderen Praxen in Zukunft eine wesentlich größere Bedeutung als bisher bekommen.

Anschrift des Verfassers:

Leo Locher, Arzt für Allgemeinmedizin, c/o Gemeinschaftspraxis Gute/Locher/Lutz/Carlebach in Frankfurt am Main. Vorstandsmitglied bei der Hessischen Arbeitsgemeinschaft von HIV-Versorgern (HIVAG e.V.)

Tel. (069) 7137880, Fax (069) 173049. E-Mail:
Locher@hivdoc.net.


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Letzte Änderung am Samstag, 26. Januar 2013 um 18:10:31 Uhr.

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